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Message par Lopez Loïc Sam 21 Mar - 15:30

Ce que l'on sait: VNI et aérosols contre indiqués dans les détresses respiratoires suspicion Covid19 car ne doit pas retarder le tube et surtout car vecteur de contagion maximal des équipes.
Hors la réalité est que quotidiennement nous installons des patients sous VNI dans les 10 min de leur arrivée pour quelque pathologies que ce soit.
Nous sommes en niveau 3 donc donc toute personne en détresse respiratoire doit être considérée Covid+.

Ainsi comment statuer d'emblée ??? Quels sont nos critères ?? Quelles restent nos indications de VNI ??(A mon sens plus aucune le risque est trop grand).
Devons nous statuer d'emblée sur nos chroniques à fort risque de décompensation respiratoire toute causes mais également à risque élevé d'être infecté par le SARSCov2 (IDE à domicile - Aides à domicile..).

Sur Colmar: pas de réa > 80ans
Sur Mulhouse pas de réa > 75ans AVEC OU SANS comorbidité.

Ca va venir vite et je ne suis pas encore à l'aise avec l'idée de devoir statuer un dossier en quelques minutes dès l'admission.

Bien à vous
Loïc

Lopez Loïc

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Message par JamelF Sam 21 Mar - 16:21

On a eu une réunion hier avec Du Cheyron pour discuter un peu de tout ça, pour ce qu'ils font en réa med actuellement, sur décision locale et pas nécessairement axée sur les avis d'experts qu'on a pu lire, grosso modo le message c'est de faire "comme d'hab" avec des précautions maximales :
- l'OAP ou le BPCO hypercapnique méritent toujours leur VNI, de même pour les nébulisations chez le BPCO ou l'asthmatique, ils le font en USC/réa, et on a installé un poste au DATU pour faire de la VNI au besoin.
- j'ai posé la question pour l'optiflow, de même ils en font toujours dans les indications habituelles, et sans limitation de débit, ne voulant pas saturer les réas d'intubés d'emblée. Mais c'est le dispositif qui aérosolise le plus donc précautions +++++
- ils admettent d'emblée en USC +/- réa tout patient à < de 95% de SpO2 sous 6L/min sous réserve qu'il soit réanimatoire derrière. (Entre parenthèses ils ont intubé 3 covid hier qui répondaient à ce critère à l'admission, sont restés stables un moment, et ont majoré leurs besoins d'O2 brutalement en quelques heures, ptetre discuter avec le service covid qu'on nous appelle vite si ils majorent leurs besoins)

Je pense que chez nous vu la taille des piaules d'USC et la fatigue des équipes qui va arriver vite et mener à des conneries inéluctables sur les précautions d'hygiène, l'optiflow est excessivement risqué, et la pneumopathie hypoxémiante réanimatoire mérite sans doute son tube à > 6L d'O2.

La VNI dans ses indications absolues habituelles sur l'IRA hypercapnique, pourquoi pas, si y'a un minimum de fuites. Tuber tout BPCO ou OAP qui potentiellement serait transformé après 2h de VNI, ce serait dommage, vecteur de surmortalité, et stratégiquement ça encombrerait nos réanimations rapidement. Les limiter d'emblée sur une thérapeutique qui les sauverait, je trouve ça difficilement acceptable aussi, tant qu'on a des respirateurs disponibles. En revanche, la VNI dans des situations ou elle n'est pas indiquée, qu'on voit régulièrement en USC pour donner une chance de passer le cap à des polypathologiques de 85 balais, ou poursuivie pendant 6h, 8h, 2 jours en USC à bloquer un respi chez ces clients sur le fil du rasoir, je pense qu'il va falloir arrêter.

Il semblerait licite de couper la poire en deux, en tolérant 2h de VNI chez l'IRA hypercapnique sous réserve de pas de fuites. Si patient sauvé, tout gagné, si échec, soit on discute le tube avec le réa qui serait susceptible de le prendre derrière, soit on arrête le tir.

Pour ce qui est de statuer d'emblée sur le statut réa ou non des patients, le seul critère d'âge n'est probablement pas encore pertinent chez nous dans la mesure ou nos réas accueillent tout juste des covid + sur leurs lits de première ligne.
A discuter, mais déjà l'insuffisance respiratoire sous OLD ou l'insuffisance cardiaque à FEVG effondrée, qui seraient difficiles à vendre en réa en temps normal pourraient être à limiter en dehors d'un essai de VNI si elle est indiquée et si on a de la place?

Bisous

Jaja

JamelF

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Message par florence minetti Dim 22 Mar - 14:13

salut à tous,

- pour ce qui est de l'OAP, la VNI est quand meme salvatrice, je suis plutot favorable à son utilisation si seulement les préconisations sont prises (ne pas lancer la VNI tant que le raccord étanche au patient n'est pas fait, s'assurer de l'absence de fuite, debrancher la VNI après l'arret au ventilateur...) et les arguments cliniques pour (poussée d'HTA..). Si aucune des mesures de précautions ne peuvent être respectées, dommage pour le patient si non réanimatoire sinon IOT (sauf bien entendu pour le patient hospitalisé dont on connait le statut viral)

- pour les décompensation BPCO avec acidose hypercapnique, vu le temps que nous aurons à recuperer les résultats PCR, il me semble que le scanner doit faire le diagnostic. Je serais plutot favorable à pousser quasi immédiatement le patient au scanner pour recherche d'images en faveur. Si images favorables, soit IOT si patient reanimatoire en detresse soit accompagnement si patient non reanimatoire. Si image non favorable, faire VNI avec precautions +++ en secteur USC COVID jusqu'aux résultats.

- quant aux critères d'IOT, le seul de 6 L/min me semble adapté pour l'instant, bien s'assurer que le patient est réanimatoire malgré tout. Je pense effectivement qu'il va falloir rapidement faire un staff ethique sur les critères d'eligibilité à l'IOT chez le plus de 80 ans....

- enfin, Dr Cosseron nous demande de faire un GdS à toute suspicion de COVID ne serait ce que pour avoir une gazométrie de base, ce qui s'entend


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Message par JamelF Dim 22 Mar - 15:32

En parlant de pousser le patient au TDM, question annexe : vu qu'on ne touche pas au monnal du déchoc, est-ce qu'on a un respi de transport potable avec possibilité de mettre les filtres recommandés si on doit scanner un client qu'on a du tuber d'emblée à l'arrivée? Je sais pas si le vieil oxylog de smur interne peut accueillir les filtres?

JamelF

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